兒童姓名 性別 年齡
填表說明:請仔細逐條閱讀以下各項,若您的孩子有該項表現,則在項目左側表格內劃“√”(無論表現輕微或嚴重)。您對照完以后,請向我中心咨詢。
□ 1.精神不能集中,注意力不能持久
□ 2.隨地大小便
□ 3.喜歡纏著大人或過分依賴
□ 4.常??摁[
□ 5.破壞自己的東西
□ 6.破壞家里或別人的東西
□ 7.不肯好好吃飯,挑食
□ 8.有不良行為后不感到內疚
□ 9.懼怕某些動物或者毛絨玩具、或者某些處境地方
□ 10.故意傷害自己
□ 11.身體經常被弄傷,容易出事故
□ 12.經常打架
□ 13.聽到某些實際上沒有的聲音
□ 14.咬指甲或摳手指、甩手
□ 15.挖鼻孔或撓身體其他部分的皮膚
□ 16.對他人身體進行攻擊
□ 17.不斷重復某些動作,有強迫行為
□ 18.經常尖叫
□ 19.玩火柴或打火機
□ 20.玩弄糞便
□ 21.偷東西
□ 22.情緒突然變化
□ 23.常常莫名其妙的生氣
□ 24.咒罵或講粗話
□ 25.說夢話或有夢游現象
□ 26.亂發脾氣或脾氣暴躁
□ 27.威脅他人
□ 28.逃學
□ 29.常常大聲喊叫
□ 30.希望成為異性
□ 31.特別著迷于單一的活動,如來回來去的走、跑、跳、敲、拍等
□ 32.當強光直接照射眼睛時,常不眨眼
□ 33.喜歡捂耳朵
□ 34.經常旋轉碰撞物體
□ 35.一遍遍重復一些聲音或詞
□ 36.意識不到危險
□ 37.對周圍的東西喜歡觸摸、聞或償
□ 38.其他問題
□39.無端的笑、控制不住的笑
□ 40.玩弄口水
□ 41.喜歡抱住某些人或某件東西不放
□ 42.經常用腳尖走路
□ 43.喜歡開關電器或水龍頭、馬桶蓋、沖水按鈕
□ 44. 將不能吃的物品放入嘴里咀嚼
□ 45.舔自己的衣服或手指或身體某個部位
□ 46.對疼痛沒有感覺