兒童姓名          性別       年齡             

填表說明：請仔細逐條閱讀以下各項，若您的孩子有該項表現，則在項目左側表格內劃“√”（無論表現輕微或嚴重）。您對照完以后，請向我中心咨詢。

□ 1.精神不能集中，注意力不能持久

□ 2.隨地大小便

□ 3.喜歡纏著大人或過分依賴

□ 4.常?？摁[

□ 5.破壞自己的東西

□ 6.破壞家里或別人的東西

□ 7.不肯好好吃飯，挑食

□ 8.有不良行為后不感到內疚

□ 9.懼怕某些動物或者毛絨玩具、或者某些處境地方

□ 10.故意傷害自己

□ 11.身體經常被弄傷，容易出事故

□ 12.經常打架

□ 13.聽到某些實際上沒有的聲音

□ 14.咬指甲或摳手指、甩手

□ 15.挖鼻孔或撓身體其他部分的皮膚

□ 16.對他人身體進行攻擊

□ 17.不斷重復某些動作，有強迫行為

□ 18.經常尖叫

□ 19.玩火柴或打火機

□ 20.玩弄糞便

□ 21.偷東西

□ 22.情緒突然變化

□ 23.常常莫名其妙的生氣

□ 24.咒罵或講粗話

□ 25.說夢話或有夢游現象

□ 26.亂發脾氣或脾氣暴躁

□ 27.威脅他人

□ 28.逃學

□ 29.常常大聲喊叫

□ 30.希望成為異性

□ 31.特別著迷于單一的活動，如來回來去的走、跑、跳、敲、拍等

□ 32.當強光直接照射眼睛時，常不眨眼

□ 33.喜歡捂耳朵

□ 34.經常旋轉碰撞物體

□ 35.一遍遍重復一些聲音或詞

□ 36.意識不到危險

□ 37.對周圍的東西喜歡觸摸、聞或償

□ 38.其他問題

□39.無端的笑、控制不住的笑

□ 40.玩弄口水

□ 41.喜歡抱住某些人或某件東西不放

□ 42.經常用腳尖走路

□ 43.喜歡開關電器或水龍頭、馬桶蓋、沖水按鈕

□ 44. 將不能吃的物品放入嘴里咀嚼

□ 45.舔自己的衣服或手指或身體某個部位

□ 46.對疼痛沒有感覺